Síndrome metabólica e obesidade: é melhor prevenir desde a infância, artigo de Lília D’Souza-Li

[ComCiência] Síndrome metabólica é a associação de diversas doenças que se associam à obesidade, entre elas, alterações do metabolismo de glicose (resistência insulínica, intolerância à glicose), aumento da pressão arterial (hipertensão) e aumento das taxas de gordura no sangue (dislipidemia). A ocorrência de síndrome metabólica está associada a aumento de risco para diabetes tipo 2 (DM 2) e doenças cardiovasculares, entre elas, o derrame. Se antes era considerada uma doença tipicamente de adulto, com o aumento das taxas de obesidade infantil e em adolescentes, a presença de síndrome metabólica se faz em idades cada vez mais precoces.

A obesidade é o principal fator de risco para o desenvolvimento de síndrome metabólica. O aumento das taxas de sobrepeso e obesidade é o principal responsável pelo avanço de diabetes mellitus tipo 2 em crianças e adolescentes. Nos últimos 30 anos, a quantidade a criança com sobrepeso aumentou 100%. Crianças obesas possuem risco maior de desenvolver obesidade na vida adulta.

A definição de critérios diagnósticos para identificação precoce de crianças e adolescentes em risco de desenvolver síndrome metabólica, bem como DM 2 e doença cardiovascular, se faz cada vez mais importante. Diversos critérios existem, entretanto, a não uniformidade de parâmetros usados dificulta a comparação entre as diferentes populações. A Federação Internacional de Diabetes (IDF) publicou uma definição simplificada para critérios de síndrome metabólica em adultos e, mais recentemente, uma para crianças e adolescentes. Abaixo de dez anos de idade, não se recomenda fazer o diagnóstico de síndrome metabólica, mas na presença de obesidade abdominal, deve-se enfatizar a importância de redução de peso e reeducação alimentar, com ênfase em mudança de comportamento. Em crianças acima de dez anos, a síndrome metabólica pode ser diagnosticada pela presença de obesidade abdominal e de duas ou mais manifestações clínicas, entre elas: triglicérides aumentados, HDL baixo, hipertensão arterial ou hiperglicemia. Apesar de pressão arterial, perfil de lipídios, sensibilidade à insulina e dados antropométricos variarem de acordo com a idade e desenvolvimento puberal, devido a poucos dados disponíveis, optou-se por uma simplificação dos valores de corte.

Em nosso meio, o método mais comum para avaliação de obesidade é o índice de massa corporal (IMC), sendo que, em crianças e adolescentes, ele varia de acordo com sexo e idade. Crianças e adolescentes com IMC entre percentil 85 e 95 apresentam sobrepeso e com IMC acima de percentil 95 apresentam obesidade. A circunferência abdominal em criança, assim como em adultos, é um preditor independente de resistência insulínica, concentração sérica de lipídios e pressão arterial. Além disso, em indivíduos obesos com IMC semelhantes, a sensibilidade da insulina é menor naqueles com maior circunferência abdominal por aumento da adiposidade visceral. Por isso, a IDF utilizou a circunferência abdominal para avaliação de obesidade. Entretanto, circunferência abdominal apresenta variações étnicas importantes, necessitando de criação de padrões validados para as diferentes populações. Estudos em diferentes faixas etárias na população brasileira foram publicados recentemente.

A prevalência de síndrome metabólica está aumentando em todo o mundo, acompanhando a tendência global à obesidade. Em todos os estudos, há uma alta prevalência de síndrome metabólica entre crianças e adolescentes obesos. Entretanto, a não uniformidade de parâmetros avaliados para acessar a prevalência de síndrome metabólica resulta em números discrepantes, quando se compara diferentes critérios. Estima-se que a prevalência de obesidade em crianças e adolescentes brasileiros é de aproximadamente 14%. Em estudo com 99 crianças brasileiras, Silva e colaboradores identificaram uma prevalência de síndrome metabólica de 6%, sendo que em indivíduos obesos, ela subiu para 26,1%.

A síndrome metabólica é um complexo distúrbio metabólico resultante da perda de homeostase corporal. Fatores ambientais podem reprogramar o desenvolvimento fetal em períodos críticos, como forma de aumentar as chances de sobrevivência, resultando em alterações do metabolismo pós-natal, que irão persistir ao longo da vida adulta.

O excesso de ácidos graxos livres circulantes, associado ao excesso de tecido adiposo, resulta em resistência à ação da insulina nos tecidos, principalmente, no tecido adiposo, músculo e fígado, necessitando de secreção maior de insulina para manter a glicemia em valores normais.

A obesidade central, devido ao aumento de tecido celular subcutâneo abdominal, comparado com o aumento da gordura visceral, resulta em diferentes mecanismos de liberação de ácidos graxos livre. Enquanto na obesidade decorrente de aumento de tecido celular subcutâneo abdominal os ácidos graxos livres são liberados na circulação sistêmica, na obesidade visceral, os derivados de lipídios são liberados diretamente na circulação portal, alcançando o fígado e alterando mais intensamente seu metabolismo de produção de glicose, síntese lipídica e secreção de proteínas protrombóticas. Entretanto, ambas as obesidades estão associadas ao aumento pós-prandial de ácidos graxos livres.

O aumento do fluxo de ácidos graxos livres no fígado aumenta a produção de lipoproteína de muita alta densidade (VLDL), rica em triglicérides e apo-B. Uma redução no HDL também ocorre na síndrome metabólica, devido à presença de excesso de triglicérides, resultando em redução do conteúdo do colesterol no HDL e aumento de sua depuração da circulação. Há aumento do LDL com menor densidade e tamanho, devido à redução de colesterol, sendo esse LDL mais aterogênico, por ser mais tóxico para o endotélio.

O defeito na ação da insulina sobre o metabolismo de glicose resulta em falta de inibição da produção de glicose no fígado e nos rins e na inabilidade da insulina de promover entrada de glicose nos tecidos sensíveis a ela. O excesso de ácidos graxos livres pode levar a uma resistência insulínica nas células das ilhotas pancreáticas, aumentando o risco de estados hiperglicêmicos. A presença de hipertensão arterial também está associada à resistência insulínica e ao aumento de ácidos graxos.

A síndrome metabólica está associada a um quadro inflamatório. O excesso de tecido adiposo leva ao aumento da produção de interleucinas pró-inflamatórias pelos monócitos e macrófagos, incluindo interleucina 6, resistina, fator de necrose tumoral ? e proteína C reativa e redução de proteínas anti-inflamatórias, como a adiponectina.

O diagnóstico precoce de crianças e adolescentes em risco para síndrome metabólica é crucial para a rápida intervenção e redução de riscos. Diversos fatores estão envolvidos na gênese da síndrome metabólica e, por isso, várias medidas devem ser tomadas para a sua prevenção. A prevenção da síndrome metabólica deve ser iniciada na gestação, com o controle de ganho de peso da gestante entre 9 a 12 kilos durante toda a gestação. A monitoração de gestante com a realização de pré-natal é fundamental para identificação e tratamento de agravos de saúde, tanto na gestante como no recém nascido, que podem levar a uma reprogramação do metabolismo, levando a um risco maior de síndrome metabólica. Em prematuros e mesmo em crianças a termo, deve-se evitar o ganho rápido de peso que também está associado à síndrome.

A amamentação com leite materno exclusivo até 5 a 6 meses de vida e sua manutenção no primeiro ano de vida está associada a uma proteção de obesidade. A principal causa de síndrome metabólica é a obesidade resultante da mudança no estilo de vida, que está acontecendo de forma acelerada no mundo globalizado. Os avanços tecnológicos levam a um estilo sedentário de vida, no qual coisas simples do dia a dia, como a presença de televisão em praticamente todas as casas e sempre com controle remoto, vidros elétricos nos carros, escadas rolantes e elevadores em edifícios e supermercados facilitam nossa vida e reduzem o gasto energético. Além disso, o menor tempo das crianças fora de casa, em atividades físicas com os amigos nas ruas e praças de nossas cidades, e o maior tempo gasto em atividades de pouco gasto energético, tais como assistir televisão, jogar videogames e usar computador várias horas por dia, leva a um desequilíbrio importante entre o quanto se consome e o quanto se gasta de calorias. Aliada a tudo isso está a violência das grandes cidades, devido à qual preferimos evitar sair de casa e fazemos a grande maioria de nossas atividades no lar, inclusive, comprando comida por telefone ou via internet. A mídia também tem um efeito intenso de seduzir as crianças ao consumo de fast food, com bombardeamento intenso de anúncios de lanches que dão brinquedos como brindes para quem comprá-los.

Um estilo de vida saudável começa por hábitos simples que podem facilmente ser mudados em nossa rotina diária. A mudança é sempre difícil, mas, a partir do momento em que se percebe sua importância e necessidade, ela se torna mais fácil. O controle de peso é fundamental para se reduzir o risco cardiovascular associado à síndrome metabólica. As mudanças iniciais no estilo de vida são:

1. Tomar café da manhã todos os dias e evitar o jejum prolongado por mais de 4 horas. O objetivo principal é manter a taxa de metabolismo alta. Jejum prolongado leva a uma redução da taxa de metabolismo, pois o organismo tenta poupar energia para manter as funções vitais. Portanto, o mito de deixar de almoçar ou jantar para perder peso é uma forma ineficaz de se emagrecer.

2. Começar as refeições do almoço e do jantar comendo verduras. Os primeiros momentos da refeição são quando estamos com mais fome e temos a tendência de comer mais rápido. Como as verduras possuem um teor calórico baixo, se exagerarmos em sua ingestão, não ganharemos peso. Além disso, como é um alimento rico em fibra, ele melhora o ritmo intestinal e reduz a absorção de nutrientes gerais, incluindo proteínas e gorduras. O uso de fibras insolúveis, como farelo de trigo, também pode ser feito durante a refeição.

3. Evitar a repetição dos pratos. Ao iniciar uma refeição, os hormônios que estimulam a fome estão muito altos. Com o início da alimentação, hormônios que são produzidos no estômago e nos intestinos e que inibem o apetite são liberados e devem alcançar regiões que regulam a fome, que se localizam no hipotálamo, na porção central do cérebro. Como seu transporte até hipotálamo demora alguns minutos (pode levar até 14 minutos), se pararmos de comer mesmo antes de nos sentirmos satisfeitos, provavelmente essa sensação sumirá após alguns minutos. Uma sugestão é comermos uma fruta como sobremesa após terminarmos o prato inicial de comida e evitarmos o segundo prato.

4. Atividade física diária de pelo menos 30 minutos. Dê preferência a atividades físicas lúdicas na infância, tais como andar com cachorro, pedalar bicicleta, pular corda, brincar de bambolê. A atividade física possui um efeito positivo na liberação de hormônio de crescimento e de leptina, um hormônio que regula a massa gorda. Estudos mostram que a atividade física tem um efeito adicional à dieta no controle de peso.

5. Dormir cedo e levantar cedo. O ritmo de sono e vigília de uma criança deve seguir o ritmo do dia e da noite, que rege também nosso ritmo circadiano. Diversos hormônios seguem esse ritmo e são produzidos durante o sono, entre eles o hormônio do crescimento, que é produzido na fase IV de sono profundo.

O ganho ponderal deve ser monitorado desde o nascimento. A redução da obesidade e o acompanhamento de crianças e adolescentes em risco para síndrome metabólica são importantes medidas para prevenção de doenças associadas, como é o acidente vascular cerebral.

Lília D’Souza-Li é professora assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp

Artigo originalmente publidado na ComCiência, Revista Brasileira de Jornalismo Científico, LABJOR/SBPC

[EcoDebate, 02/07/2009]

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